我们继续《难经》的精讲。第二十一难将视角从单一的脉诊，转向了一个更为综合且临床极为重要的判断——如何判断疾病的好转与痊愈（“愈”）。它系统地阐述了根据五行生克规律来预测疾病转归的法则。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第二十一难



一、原文



二十一难曰：经言人形病，脉不病，曰生；脉病，形不病，曰死。何谓也？



然：人形病，脉不病，非有不病者也，谓息数不应脉数也。此大法。



（以下为关于“愈”的判定，是此难核心）



经言知一为下工，知二为中工，知三为上工。上工者十全九，中工者十全八，下工者十全六，此之谓也。



然：所谓知三者，知五脏之脉，以应五脏之病；知四时之顺，以应阴阳之变；知本末之寒温，以决其死生之期。故曰知三也。



问曰：何以别其愈甚？



然：假令心病，何以知中风得之？



然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色也。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。



何以知伤暑得之？



然：当恶焦臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之也，当恶焦臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。



何以知饮食劳倦得之？



然：当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。



何以知伤寒得之？



然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。



何以知中湿得之？



然：当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。



此五邪之法也。



二、逐段精讲



第一部分：形脉关系与医工境界



1. 形病与脉病



“人形病，脉不病，曰生”：患者有明显的症状（形病），但脉象却平和正常（脉不病）。这说明脏腑气血未伤，正气尚存，故预后良好，主生。

“脉病，形不病，曰死”：患者没有明显不适（形不病），但脉象已出现真脏脉、败脉等凶险之象（脉病）。这说明内在的根本已坏，正气已竭，病发于内，故预后凶险，主死。

核心：脉象反映的是人体的根本（元气、胃气），其重要性有时更在症状之上。



2. 上工、中工、下工



引述古经，提出医者的三个境界：

知一（下工）：只知道单一的诊断方法（如只会切脉或只会问诊）。

  知二（中工）：能综合运用两种以上的诊法。

  知三（上工）：能全面掌握三种关键法则。

“所谓知三者”：

  1. “知五脏之脉，以应五脏之病”：懂得五脏的正常脉象与病脉，能对应五脏的疾病。

  2. “知四时之顺，以应阴阳之变”：懂得四时阴阳变化规律，能判断脉象与季节是否相应。

  3. “知本末之寒温，以决其死生之期”：懂得疾病的本（病根）与标（症状）以及寒热属性，能据此判断生死预后。

结论：最高明的医生（上工）必须脉诊、时令、病机三者合参。



第二部分：五邪入心的鉴别诊断（核心范例）



“问曰：何以别其愈甚？” – 那么，如何辨别疾病是由哪种病邪引起的（从而判断其轻重和转归）呢？



此难以心病为例，详细阐述了如何通过五行理论，根据面色、口味、声音、汗液等异常，来判断病邪的来源（即“五邪”：虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪）。



1. 中风得之（肝邪干心 - 虚邪）



病源：肝（木）邪传入心（火）。木生火，母病及子，为“虚邪”。

望色：面色当赤。肝主五色，肝邪入心，故面色反映为赤色。

脉症：身热、胁下满痛（肝经所过）、脉浮大（心）而弦（肝）。



2. 伤暑得之（心邪自病 - 正邪）



病源：心脏自发病邪，为“正邪”。

闻臭：厌恶焦臭。心主五臭，心火亢盛，故厌恶焦糊之气。

脉症：身热而烦、心痛、脉浮大而散（典型心脉）。



3. 饮食劳倦得之（脾邪干心 - 实邪）



病源：脾（土）邪传入心（火）。火生土，子病及母，为“实邪”。

问味：喜好苦味。脾主五味，脾邪入心，故口味上偏好苦味。

脉症：身热、体重嗜卧、四肢不收（脾虚湿困）、脉浮大（心）而缓（脾）。



4. 伤寒得之（肺邪干心 - 微邪）



病源：肺（金）邪传入心（火）。火克金，我克之脏病邪传来，为“微邪”。

闻声：谵言妄语。肺主五声，肺邪入心，扰乱心神，故胡言乱语。

脉症：身热、恶寒、喘咳（肺证）、脉浮大（心）而涩（肺）。



5. 中湿得之（肾邪干心 - 贼邪）



病源：肾（水）邪传入心（火）。水克火，克我之脏病邪传来，为“贼邪”，最凶。

审液：汗出不止。肾主五液，肾邪入心，逼心液外泄，故大汗。

脉症：身热、小腹痛、足胫寒（肾阳虚）、脉沉濡（肾）而大（心）。



“此五邪之法也。” – 以上这就是诊断五邪致病的方法。



三、核心思想与临床启示



1. “脉重于形”的预后观：重申了脉象在判断疾病吉凶、洞察疾病本质方面的首要地位。

2. “四诊合参”的典范：以心病为例，完美展示了如何将望色（赤）、闻声（谵语）、闻臭（焦臭）、问味（喜苦）、问症（汗出）、切脉等多种诊断信息融为一体，进行综合判断。这是“知三”上工境界的具体实践。

3. 五行学说在诊断中的灵活运用：将五脏（肝心脾肺肾）与五色（青赤黄白黑）、五味（酸苦甘辛咸）、五声（呼言歌哭呻）、五液（泪汗涎涕唾）、五臭（臊焦香腥腐）等联系起来，构建了一个网络化的诊断模型，通过一个异常现象（如喜苦味）即可推断出复杂的病机（脾邪入心）。

4. “五邪”理论的临床应用：此难是第十难“一脉十变”理论的深化和扩展。它提供了通过四诊信息来判断病邪来源（何脏传来）的具体方法，对于确定治疗原则（如“虚则补其母，实则泻其子”）具有决定性意义。



总结



《难经·第二十一难》是一部关于疾病溯源与医者境界的宏大篇章。它告诉我们，一个症状（如心烦、身热）的背后，可能有五种不同的病机根源。高明的医生（上工）能像神探一样，运用“五行”这套推理工具，通过色、声、臭、味、脉等一切线索，准确地找出疾病的“真凶”（病源之脏），并判断其传变关系（五邪）。这不仅是为了诊断，更是为了预见其“愈甚”（轻重转归），从而实施最精准的治疗。掌握了此难，就意味着在辨证论治的道路上，达到了一种“知其然，更知其所以然”的圆融境界。

我们继续《难经》的精讲。第二十一难将视角从单一的脉诊，转向了一个更为综合且临床极为重要的判断——如何判断疾病的好转与痊愈（“愈”）。它系统地阐述了根据五行生克规律来预测疾病转归的法则。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第二十一难



一、原文



二十一难曰：经言人形病，脉不病，曰生；脉病，形不病，曰死。何谓也？



然：人形病，脉不病，非有不病者也，谓息数不应脉数也。此大法。



（以下为关于“愈”的判定，是此难核心）



经言知一为下工，知二为中工，知三为上工。上工者十全九，中工者十全八，下工者十全六，此之谓也。



然：所谓知三者，知五脏之脉，以应五脏之病；知四时之顺，以应阴阳之变；知本末之寒温，以决其死生之期。故曰知三也。



问曰：何以别其愈甚？



然：假令心病，何以知中风得之？



然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色也。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。



何以知伤暑得之？



然：当恶焦臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之也，当恶焦臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。



何以知饮食劳倦得之？



然：当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。



何以知伤寒得之？



然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。



何以知中湿得之？



然：当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。



此五邪之法也。



二、逐段精讲



第一部分：形脉关系与医工境界



1. 形病与脉病



“人形病，脉不病，曰生”：患者有明显的症状（形病），但脉象却平和正常（脉不病）。这说明脏腑气血未伤，正气尚存，故预后良好，主生。

“脉病，形不病，曰死”：患者没有明显不适（形不病），但脉象已出现真脏脉、败脉等凶险之象（脉病）。这说明内在的根本已坏，正气已竭，病发于内，故预后凶险，主死。

核心：脉象反映的是人体的根本（元气、胃气），其重要性有时更在症状之上。



2. 上工、中工、下工



引述古经，提出医者的三个境界：

知一（下工）：只知道单一的诊断方法（如只会切脉或只会问诊）。

  知二（中工）：能综合运用两种以上的诊法。

  知三（上工）：能全面掌握三种关键法则。

“所谓知三者”：

  1. “知五脏之脉，以应五脏之病”：懂得五脏的正常脉象与病脉，能对应五脏的疾病。

  2. “知四时之顺，以应阴阳之变”：懂得四时阴阳变化规律，能判断脉象与季节是否相应。

  3. “知本末之寒温，以决其死生之期”：懂得疾病的本（病根）与标（症状）以及寒热属性，能据此判断生死预后。

结论：最高明的医生（上工）必须脉诊、时令、病机三者合参。



第二部分：五邪入心的鉴别诊断（核心范例）



“问曰：何以别其愈甚？” – 那么，如何辨别疾病是由哪种病邪引起的（从而判断其轻重和转归）呢？



此难以心病为例，详细阐述了如何通过五行理论，根据面色、口味、声音、汗液等异常，来判断病邪的来源（即“五邪”：虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪）。



1. 中风得之（肝邪干心 - 虚邪）



病源：肝（木）邪传入心（火）。木生火，母病及子，为“虚邪”。

望色：面色当赤。肝主五色，肝邪入心，故面色反映为赤色。

脉症：身热、胁下满痛（肝经所过）、脉浮大（心）而弦（肝）。



2. 伤暑得之（心邪自病 - 正邪）



病源：心脏自发病邪，为“正邪”。

闻臭：厌恶焦臭。心主五臭，心火亢盛，故厌恶焦糊之气。

脉症：身热而烦、心痛、脉浮大而散（典型心脉）。



3. 饮食劳倦得之（脾邪干心 - 实邪）



病源：脾（土）邪传入心（火）。火生土，子病及母，为“实邪”。

问味：喜好苦味。脾主五味，脾邪入心，故口味上偏好苦味。

脉症：身热、体重嗜卧、四肢不收（脾虚湿困）、脉浮大（心）而缓（脾）。



4. 伤寒得之（肺邪干心 - 微邪）



病源：肺（金）邪传入心（火）。火克金，我克之脏病邪传来，为“微邪”。

闻声：谵言妄语。肺主五声，肺邪入心，扰乱心神，故胡言乱语。

脉症：身热、恶寒、喘咳（肺证）、脉浮大（心）而涩（肺）。



5. 中湿得之（肾邪干心 - 贼邪）



病源：肾（水）邪传入心（火）。水克火，克我之脏病邪传来，为“贼邪”，最凶。

审液：汗出不止。肾主五液，肾邪入心，逼心液外泄，故大汗。

脉症：身热、小腹痛、足胫寒（肾阳虚）、脉沉濡（肾）而大（心）。



“此五邪之法也。” – 以上这就是诊断五邪致病的方法。



三、核心思想与临床启示



1. “脉重于形”的预后观：重申了脉象在判断疾病吉凶、洞察疾病本质方面的首要地位。

2. “四诊合参”的典范：以心病为例，完美展示了如何将望色（赤）、闻声（谵语）、闻臭（焦臭）、问味（喜苦）、问症（汗出）、切脉等多种诊断信息融为一体，进行综合判断。这是“知三”上工境界的具体实践。

3. 五行学说在诊断中的灵活运用：将五脏（肝心脾肺肾）与五色（青赤黄白黑）、五味（酸苦甘辛咸）、五声（呼言歌哭呻）、五液（泪汗涎涕唾）、五臭（臊焦香腥腐）等联系起来，构建了一个网络化的诊断模型，通过一个异常现象（如喜苦味）即可推断出复杂的病机（脾邪入心）。

4. “五邪”理论的临床应用：此难是第十难“一脉十变”理论的深化和扩展。它提供了通过四诊信息来判断病邪来源（何脏传来）的具体方法，对于确定治疗原则（如“虚则补其母，实则泻其子”）具有决定性意义。



总结



《难经·第二十一难》是一部关于疾病溯源与医者境界的宏大篇章。它告诉我们，一个症状（如心烦、身热）的背后，可能有五种不同的病机根源。高明的医生（上工）能像神探一样，运用“五行”这套推理工具，通过色、声、臭、味、脉等一切线索，准确地找出疾病的“真凶”（病源之脏），并判断其传变关系（五邪）。这不仅是为了诊断，更是为了预见其“愈甚”（轻重转归），从而实施最精准的治疗。掌握了此难，就意味着在辨证论治的道路上，达到了一种“知其然，更知其所以然”的圆融境界。